DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(art. 46 D.P.R. n. 445 del 28/12/2000)

Il/La sottoscritto/a  _________________________________________________, nato/a  il_______________________
a ________________________________________ residente a _____________________________________________
in Via __________________________________________________  n.  _____________________________________
consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76  del D.p.r. 445/2000, nel caso di mendaci dichiarazioni, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità,
DICHIARA
 di essere nato/a a   ___________________________________________ il __________________________________

 di essere residente a    ____________________________________________________________________________

in via/piazza ______________________________________________________________  n.  ____________________

 di essere cittadino/a  _____________________________________________________________________________

 di godere dei diritti politici;

 di essere di stato civile  (celibe, nubile, coniugato/a con…, vedovo/a di…, già coniugato)

________________________________________________________________________________________________

 che la propria famiglia convivente è composta da:

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

 di essere in possesso del titolo di studio di:  ___________________________________________________________

conseguito il  _________________________  presso _____________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

 di aver sostenuto i seguenti esami: __________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

 di essere in possesso della seguente qualifica professionale/titolo di specializzazione/abilitazione: _______________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

 di trovarsi, agli effetti degli obblighi militari, nella posizione di: __________________________________________

________________________________________________________________________________________________

 di non aver riportato condanne penali; 

 di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l'applicazione di misure di sicurezza e di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa;

 di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali;

Brienza___________________________________

Il dichiarante 
______________________________________________

Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs.196/2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle vigenti disposizioni ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo